Åpne hovedmenyen

Individuell plan

Alle med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester i Norge har rett til å få en individuell plan, uavhengig av alder, diagnose og funksjon. Langvarig betyr at behovet antas å strekke seg over en viss tid, men uten at det behøver å være varig. "Koordinerte" tjenester betyr at behovet gjelder to eller flere helse- og omsorgstjenester. Individuell plan (IP) beskrives både som et verktøy, en prosess og en arbeidsmetode [1].

Formålet med individuell plan

IP skal bidra til at pasient/bruker får et helhetlig, koordinerte og individuelt tilpasset tjenestetilbud, og det skal sikres at det til en hver tid er en tjenesteyter - en koordinator - som har hovedansvaret for oppfølgingen av pasienten. Videre er formålet med IP at den skal styrke og bidra til god samhandling mellom pasient og tjenesteyter og evt pårørende, og mellom etater innen et forvaltningsnivå og på tvers av forvaltningsnivåene innen helse- og omsorgstjenesten [2].

Hovedelementene i individuell plan

Individuell plan er brukernes plan og innebærer at brukerens mål og ønsker skal være utgangspunktet for prosessen. Brukeren har rett til - og tjenesteapparatet skal legge til rette for dette - å delta i arbeidet med den individuelle planen ved å beskrive hvilke tjenester, ønsker og mål som er viktige for vedkommende selv. Initiativet til å få laget en IP kan komme fra brukeren selv eller pårørende, men hovedansvaret for å utarbeide IP ligger i tjenesteapparatet. Utarbeidelse av individuell plan og oppnevning av koordinator skal ikke skje uten samtykke fra pasient og bruker eller den som kan samtykke på vegne av vedkommende [3].

Ordningen med IP består av fire hoveddeler:

  • En tjenesteyter - kalt koordinator - som har ansvaret for oppfølgingen av pasient/bruker.
  • En kartlegging
  • Utarbeiding av et plandokument i samarbeid mellom pasient/bruker og relevante sektorer, etater og nivåer
  • Oppfølging, evaluering og revidering av IP-planen

IP skal formes som en overordet, skriftlig plan som skal gripe over alle tjenesteområder og forvaltningsnivåer, og den skal favne andre planer som pasient/bruker måtte ha (behandlingsplaner, tiltaksplaner etc). Samtidig som IP skal formes som et skriftlig dokument, ses individuell plan som en prosess som skal bidra til å avklare ansvarsforhold tjenesteytere imellom [4].

Lovgrunnlag for individuell plan

Individuell plan er hjemlet i et bredt spekter av lover. Pasient/bruker sin rett til å ha en individuell plan er gitt i henhold til Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5 [5], og lovbestemmelsene utdypes i Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 16 [6].

Plikten til å utarbeide individuell plan er regulert i Helse- og omsorgstjenesteloven § 7-1 [7], Spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 [8], Psykisk helsevernloven § 4-1 [9], Lov om helsepersonell § 4 og 38a [10], Lov om arbeids- og velferdsforvaltningen § 15 [11], Lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen § 28 [12] og Lov om barneverntjenester § 3-2a [13].

I tillegg til lovene gir Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator ytterligere bestemmelser [14]. I forbindelse med Samhandlingsreformen som trådte i kraft 01.01. 2012 ble det gjort endringer i helselovgivningen som blant annet tydeliggjør plikten til å oppnevne koordinator og i tillegg ble hovedansvaret for IP lagt til kommunen når det er behov for tjenester fra flere nivåer. Ordlyden i lovparagrafene er omtrent lik, og inneholder begrepene ”behov for langvarige og koordinerte tjenester” og ”helhetlige tjenestetilbud”. Et eksempel fra Helse- og omsorgstjenesteloven § 7-1 lyder [15]: ”Kommunen skal utarbeide en individuell plan for pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter loven her. Kommunen skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for den enkelte”.

Overordnet ansvar for individuell plan

Det overordnede ansvaret for arbeidet med individuell plan, er lagt til koordinerende enheter for habilitering og rehabilitering. Alle kommuner er pålagt å ha en koordinerende enhet. På samme måte er helseforetak pålagt å ha en tilsvarende enhet. I forbindelse med Samhandlingsreformen og innføring av ”ny” helselovgivning 01.01. 2012, ble bestemmelsen om KE løftet fra forskrift til lov, og er nå hjemlet i § 2-5b i Spesialisthelsetjenesteloven [16]og i Helse- og omsorgstjenesteloven § 7-3 [17]. Lovgivningen sier at KE skal ha det overordnete ansvaret for arbeidet med individuell plan og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer. Overordnet ansvar for individuell plan innebærer at enheten blant annet skal motta meldinger om behov for individuell plan, og sørge for at det blir utarbeidet rutiner og prosedyrer for arbeid med individuell plan [18].

Helsepersonell sin plikt og ansvar i arbeidet med individuell plan

Helsepersonell har plikt til å delta i arbeidet med individuell plan, jf. Lov om helsepersonell § 4 [19]. Helsepersonell skal også snarest mulig gi melding om pasienters/brukeres behov for individuell plan og koordinator i henhold til § 38a i overnevnte lov. Helsepersonell som yter spesialisthelsetjenester, skal gi melding til koordinerende enhet i spesialisthelsetjenesten, og annet helsepersonell skal gi melding til koordinerende enhet i kommunene i henhold til sistnevnte paragraf.

I tillegg har alle som yter helse- og omsorgstjenester også plikt til å gi informasjon til pasient/brukere som har krav på tjenester etter reglene i pasient- og brukerrettighetsloven, jf. Helsepersonelloven § 10. Plikten omfatter å gi nødvendig veiledning og bistand slik at tjenestemottakeren og/eller pårørende kan ivareta sine rettigheter [20].

Aktuell forskning relatert til individuell plan

Det er de siste årene blitt gjennomført noen få store forskningsprosjekter om bruk av individuell plan i ulike kontekster. Bjerkan, Richter, Grimsmo, Hellesø og Brender (2011) undersøkte hvor omfattende bruken av IP er i norske kommuner, om omfanget av bruken av IP påvirkes av kommunenes størrelse, økonomi, politisk ledelse, eller av indikatorer for levekår i kommunene, og hvordan kommunene initierer og organiserer prosessene med å implementere de individuelle planene. Vold Hansen (2007) studerte om individuell plan bidrar til å nå målene i henhold til intensjonene med vekt på forståelsen av det samarbeidet og de beslutningsprosessene som foregår i IP-arbeidet. Holum (2013) undersøkte hvordan individuell plan er implementert og tatt i bruk som et verktøy for brukermedvirkning, samhandling og koordinering, og om IP fungerer etter intensjonen. Holum og Toverud (2013) sin studie belyser hvordan IP kan bidra til økt samhandling og koordinering. Elektronisk innføring og evaluering av databaserte og brukerstyrte planer er fokus i Bjerkan, Hedlund og Hellesø (2014) sin studie. Humerfelt (2012) har gjort et aksjonsforskningsprosjekt innen sosialtjenesten hvor bruk av IP i behandling av brukere med rusproblemer ble studert. Holum (2012) sin studie knytter seg til hva som vanskeliggjør og hva som fremmer implementering av IP innen psykisk helsetjeneste i spesialisthelsetjenesten. Forskningsprosjektene er forskjellige med hensyn til hva det forskes på og hvem som er informanter, men noen felles funn er at IP ikke brukes i det omfanget helsemyndighetene har stipulert behovet til å være, det er utfordringer knyttet til mangel på ressurser og det er uklare ansvars- og beslutningslinjer, samt at implementering og organisering av IP både i kommunene og i spesialisthelsetjenesten synes å være komplisert og utfordrende. Forskningen viser også at koordinatorrollen blir beskrevet som en viktig funksjon for arbeidet med de individuelle planene, men det fremkommer også at det er uklarheter omkring koordinatorrollen og forventninger til koordinator, og dette blir beskrevet som hemmende for at IP skal fungere etter intensjonene.

Referanser:

  • Bjerkan, J., Richter, M., Grimsmo, A., Helleso, R. og Brender, J. (2011). Integrated care in Norway: the state of affairs years after regulation by law. International Journal of Integrated Care, 26 January 2011- ISSN 1568-4156.[21]
  • Bjerkan, J., Hedlund, M. og Hellesø, R. (2014). Patients contribution to the development of a web-based plan for integrated care – a participatory design study (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24786524
  • Hansen, G. V. (2007). Samarbeid uten felleskap: Om individuelle planer i kommunalt psykisk helsearbeid. (Doktoravhandling). Universitetet i Karlstad, Sverige.
  • Holum, Lene Chr. (2012). “It is a good idea, but…” A qualitative study of implementation of ‘Individual Plan’ in Norwegian mental health care. International Journal of Integrated Care, 30 March 2012 - ISSN 1568-4156. [22]
  • Holum, Lene Chr. (2013). Fra idè til virkelighet! Implementering og bruk av individuelle planer i psykisk helsevern – en kvalitativ studie. Avhandling. Universitetet i Oslo. [23]
  • Holum, L. C. og Toverud, R. (2013). Kan Individuell plan bidra til bedre koordinerte tiltak for unge med psykiske vansker? FONTENE Forskning 1/13, s. 32-45. [24]
  • Humerfelt, K. (2012). Brukermedvirkning i arbeid med individuell plan - anerkjennelse og krenkelse (Doktoravhandling). Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim.

Mastergradsprosjekter relatert til individuell plan:

  • Holte, K.M.D. (2014): Individuell plan og samhandling. En studie om hvordan sykepleiere i kommunehelsetjenesten erfarer individuell plan som arbeidsmetode for å fremme samhandling. UiO, Institutt for helse og samfunn, avdeling for sykepleievitenskap. [25]
  • Markham, K. (2009): Individual Plan – Has it lived up to the expectations? A qualitative study on the use of Individual Plans for physically and mentally disabled children.UiO. Institute of Health Management and Health Economics [26]
  • Hollingen, A. (2008): Brukererfaringer med nettbasert individuell plan. Høgskolen i Molde. [27]
  • Bakke, T. (2005). Individuell plan som lynavleder, krykke og en bunke med selvfølgeligheter. En kvalitativ studie av hvordan det oppleves å delta i utarbeidelsen av sin egen individuelle plan. NTNU Institutt for sosialt arbeid og helsevitenskap, Trondheim.