Åpne hovedmenyen

Koordinator

Pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester, skal tilbys en koordinator. Dette gjelder også dersom vedkommende ikke ønsker en individuell plan. Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient/bruker, sikre samordning av tjenestetilbudet og overfor andre tjenesteytere, samt sikre fremdrift i arbeidet med individuell plan jr. Forskriftens § 21. [1]Koordinator skal legge til rette for og medvirke til at pasient og bruker får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud. Koordinator har en sentral rolle i å fremme pasient og brukers medvirkning.

Det er de koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering som har overordnet ansvar for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer. Ved valg av koordinator skal pasient og brukers ønske vektlegges.


Koordinator i forbindelse med individuell plan

Et av delmålene med individuell plan er at det alltid skal være én person – en koordinator – som har hovedansvaret for å følge opp pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester, jf helse- og omsorgstjenesteloven § 7-2 [2]og spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 a. [3] Koordinator i forbindelse med individuell plan vil som hovedregel oppnevnes i kommunen. Det er fordi kommunen forankrer planarbeidet når det er behov for tjenester fra både kommunen og spesialisthelsetjenesten. Koordinators rolle i spesialisthelsetjenesten har derfor en litt annen innretning enn i kommunene, se avsnittet lenger ned i artikkelen.

Koordinator skal som hovedregel velges blant tjenesteyterne. Vedkommende må dermed håndtere både å ha rollen som tjenesteyter og i tillegg sikre helheten sett fra brukers perspektiv.

Sentrale oppgaver for koordinator:

  • sikre informert samtykke fra pasient/bruker – planprosess og informasjonsutveksling
  • legge til rette for at pasient/bruker deltar i arbeidet
  • sikre god informasjon og dialog med pasient/bruker, og eventuelt pårørende, gjennom hele prosessen
  • sikre helhetlig kartlegging med utgangspunkt i pasient/brukers mål, ressurser og behov
  • sikre god samhandling med relevante tjenesteytere
  • avklare ansvar og forventninger
  • sikre samordning av tjenestetilbudet og god fremdrift i arbeidet med individuell plan
  • sikre felles fokus på målene i planprosessen
  • initiere, innkalle og eventuelt lede møter knyttet til individuell plan og koordinering
  • følge opp, evaluere og oppdatere plandokumentet
  • følge opp og evaluere arbeidsprosessen

Koordinator i kommunen – uten individuell plan

Kommunen skal tilby koordinator også for pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester som takker nei til individuell plan. Formålet med koordinator er sammenfallende med målene for individuell plan. En forskjell er at det ikke er krav til å utarbeide et plandokument. Som koordinator yter man helsehjelp, og arbeidet må derfor likevel dokumenteres på linje med øvrig tjenesteyting. Oppgavene for koordinator vil i hovedsak være de samme som for koordinator i forbindelse med individuell plan.

Koordinator i spesialisthelsetjenesten

Spesialisthelsetjenesten skal tilby koordinator til pasienter med behov for komplekse eller langvarig og koordinerte tjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 a. [4] Koordinator i spesialisthelsetjenesten erstatter den tidligere ordningen med pasientansvarlig lege. Derfor er det lagt til at koordinator bør være lege. Annet helsepersonell kan ha funksjonen når det er hensiktsmessig og forsvarlig. Kommunene oppnevner som hovedregel koordinator i forbindelse med individuell plan. Derfor er oppgaven til koordinator i sykehus mer rettet mot å koordinere internt under oppholdet og eksternt med de som skal følge opp etter utskrivning.

Koordinator i spesialisthelsetjenesten skal:

  • følge opp pasienten/brukeren og sikre samordning av tilbudet under institusjonsoppholdet
  • samhandle med andre tjenesteytere
  • sikre fremdrift i arbeidet med individuell plan

Eksempler på sentrale samarbeidspartnere:

  • fastlege
  • koordinator og koordinerende enhet i kommunen
  • hjemmesykepleie
  • spesialist i annet helseforetak

Helseforetakets koordinerende enhet har overordnet ansvar for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer. Helsemyndighetene anbefaler at den avdelingen hvor pasienten er inneliggende peker ut koordinator. Melding til kommunen om behov for individuell plan bør også gå fra denne avdelingen.

Lovgrunnlag for koordinator

  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 7-2 [5]
  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-5a [6]
  • Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 21, § 22, § 23 [7]